Artíc*** original: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: 529-555.
La profesión médica debe desempeñar un papel central en la evaluación de la evidencia relacionada con los medicamentos, dispositivos y procedimientos para
la detección, el tratamiento y la prevención de la enfermedad. ¿Cuándo
se aplica correctamente, el análisis experto de los datos disponibles sobre los beneficios y riesgos de estos tratamientos y procedimientos que pueden mejorar
la calidad de la atención, optimizar los resultados de los pacientes, y favorablemente
afectan los costos de concentrar los recursos en las estrategias más eficaces. Un enfoque organizado y dirigido a un examen a fondo
de pruebas ha resultado en la producción de la práctica clínica
directrices que ayuden a los médicos a seleccionar la mejor estrategia de tratamiento para un paciente individual. Por otra parte, las guías de práctica clínica puede proporcionar una base para otras aplicaciones,
tales como las medidas de rendimiento, criterios de uso adecuado y
tanto la calidad mejora y herramientas de apoyo a las decisiones clínicas.
El American College of Cardiology Foundation (ACCF)
y la American Heart Association (AHA) tienen en común
directrices elaboradas en el área de las enfermedades cardiovasculares
desde 1980. El ACCF / AHA Task Force sobre Guías de Práctica (Task Force), encargado de elaborar, actualizar y
revisión de las guías de práctica para las enfermedades cardiovasculares y procedimientos, dirige y supervisa este esfuerzo.
4. Manejo invasivo tardío
Coronariografía en los pacientes que inicialmente no recibieron tratamiento fibrinolítico o no recibieron ninguna terapia de reperfusión
Recomendaciones Clase I
Debe realizarse coronariografía con intención de reperfusión coronaria en los pacientes que presenten shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca aguda grave (LOE B), hallazgos de riesgo intermedio o alto en los tests no invasivos de isquemia (LOE B), o isquemia miocárdica que aparezca de forma espontánea o provocada por mínimos esfuerzos durante la hospitalización (LOE C).
Recomendaciones Clase IIa
Debe realizarse coronariografía de rescate tan pronto como sea posible tras la terapia fibrinolítica fallida (LOE B). La coronariografía debe realizarse antes del alta hospitalaria en todos los pacientes estables que hayan recibido terapia fibrinolítica, aunque idealmente debe realizarse en las primeras 24 horas (LOE B).
Intervencionismo coronario percutáneo de la arteria responsable en los pacientes que inicialmente fueron manejados con terapia fibrinolítica o no recibieron terapia de reperfusión
Recomendaciones Clase I
En todos los pacientes en shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca aguda grave (LOE B), en aquellos con hallazgos de riesgo alto o intermedio en los test de isquemia no invasivos antes de alta hospitalaria, o bien si hay signos de isquemia espontáneos o con mínimos esfuerzos (LOE C).
Recomendaciones Clase IIa
Deben recibir intervencionismo sobre la arteria responsable del infarto los pacientes con evidencia de fracaso en la reperfusión o reoclusión tras la terapia fibrinolítica (LOE B), y los pacientes estables tras fibrinolisis exitosa, idealmente entre 3 y 24 horas posteriores (LOE B).
Recomendaciones Clase IIb
Pacientes estables más de 24 horas después de un tratamiento fibrinolítico exitoso (LOE B).
Recomendaciones Clase III (no beneficioso)
El intervencionismo coronario percutáneo tardío de una arteria responsable del infarto totalmente ocluida, más de 24 horas después del infarto en pacientes estables (LOE B).
Intervencionismo coronario percutáneo de las arterias coronarias no responsables del infarto, antes del alta hospitalaria
Recomendaciones Clase I
El intervencionismo coronario percutáneo en una arteria no responsable del infarto nunca está indicado en el mismo momento que se realiza la intervención primaria sobre la arteria responsable, y en pacientes que tienen síntomas espontáneos de isquemia miocárdica (LOE C).
Recomendaciones Clase IIa
Es razonable realizar intervención coronaria percutánea en una arteria no responsable del infarto en pacientes con signos de isquemia de riesgo alto o intermedio en los test no invasivos (LOE B).
Terapia antitrombótica tras intervencionismo coronario percutáneo tardío tras terapia fibrinolítica
Antiagregantes
Recomendaciones Clase I
Tras el intervencionismo coronario percutáneo la aspirina debe mantenerse indefinidamente (LOE A). El clopidogrel debe administrarse en dosis de carga de 300 o 600 mg y dosis de mantenimiento de 75 mg diarios (LOE C).
Recomendaciones Clase IIa
Es razonable utilizar aspirina 81 mg al día, en lugar de dosis más elevadas (LOE B). Debe utilizarse prasugrel con dosis de carga de 60 mg en aquellos pacientes que no hayan recibido previamente clopidogrel (LOE B). Asimismo, puede continuar utilizándose prasugrel a una dosis de 10 mg al día después de intervencionismo coronario percutáneo (LOE B).
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
No se debe utilizar prasugrel en pacientes con historia de accidente vascular cerebral establecido o transitorio (LOE B).
Anticoagulantes
Recomendaciones Clase I
Los pacientes que recibiesen previamente heparina no fraccionada deben continuar con ella teniendo en cuenta, incluso los que hayan recibido bloqueantes de los receptores IIb/IIIa (LOE C). Asimismo, deben recibir dosis extra de enoxaparina si la dosis previa recibida ha sido administrada entre 8 y 12 horas antes (LOE B).
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
En esta situación no debe utilizarse fondaparinux (LOE C).
Coronariografía en los pacientes que inicialmente no recibieron tratamiento fibrinolítico o no recibieron ninguna terapia de reperfusión
Recomendaciones Clase I
Debe realizarse coronariografía con intención de reperfusión coronaria en los pacientes que presenten shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca aguda grave (LOE B), hallazgos de riesgo intermedio o alto en los tests no invasivos de isquemia (LOE B), o isquemia miocárdica que aparezca de forma espontánea o provocada por mínimos esfuerzos durante la hospitalización (LOE C).
Recomendaciones Clase IIa
Debe realizarse coronariografía de rescate tan pronto como sea posible tras la terapia fibrinolítica fallida (LOE B). La coronariografía debe realizarse antes del alta hospitalaria en todos los pacientes estables que hayan recibido terapia fibrinolítica, aunque idealmente debe realizarse en las primeras 24 horas (LOE B).
Intervencionismo coronario percutáneo de la arteria responsable en los pacientes que inicialmente fueron manejados con terapia fibrinolítica o no recibieron terapia de reperfusión
Recomendaciones Clase I
En todos los pacientes en shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca aguda grave (LOE B), en aquellos con hallazgos de riesgo alto o intermedio en los test de isquemia no invasivos antes de alta hospitalaria, o bien si hay signos de isquemia espontáneos o con mínimos esfuerzos (LOE C).
Recomendaciones Clase IIa
Deben recibir intervencionismo sobre la arteria responsable del infarto los pacientes con evidencia de fracaso en la reperfusión o reoclusión tras la terapia fibrinolítica (LOE B), y los pacientes estables tras fibrinolisis exitosa, idealmente entre 3 y 24 horas posteriores (LOE B).
Recomendaciones Clase IIb
Pacientes estables más de 24 horas después de un tratamiento fibrinolítico exitoso (LOE B).
Recomendaciones Clase III (no beneficioso)
El intervencionismo coronario percutáneo tardío de una arteria responsable del infarto totalmente ocluida, más de 24 horas después del infarto en pacientes estables (LOE B).
Intervencionismo coronario percutáneo de las arterias coronarias no responsables del infarto, antes del alta hospitalaria
Recomendaciones Clase I
El intervencionismo coronario percutáneo en una arteria no responsable del infarto nunca está indicado en el mismo momento que se realiza la intervención primaria sobre la arteria responsable, y en pacientes que tienen síntomas espontáneos de isquemia miocárdica (LOE C).
Recomendaciones Clase IIa
Es razonable realizar intervención coronaria percutánea en una arteria no responsable del infarto en pacientes con signos de isquemia de riesgo alto o intermedio en los test no invasivos (LOE B).
Terapia antitrombótica tras intervencionismo coronario percutáneo tardío tras terapia fibrinolítica
Antiagregantes
Recomendaciones Clase I
Tras el intervencionismo coronario percutáneo la aspirina debe mantenerse indefinidamente (LOE A). El clopidogrel debe administrarse en dosis de carga de 300 o 600 mg y dosis de mantenimiento de 75 mg diarios (LOE C).
Recomendaciones Clase IIa
Es razonable utilizar aspirina 81 mg al día, en lugar de dosis más elevadas (LOE B). Debe utilizarse prasugrel con dosis de carga de 60 mg en aquellos pacientes que no hayan recibido previamente clopidogrel (LOE B). Asimismo, puede continuar utilizándose prasugrel a una dosis de 10 mg al día después de intervencionismo coronario percutáneo (LOE B).
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
No se debe utilizar prasugrel en pacientes con historia de accidente vascular cerebral establecido o transitorio (LOE B).
Anticoagulantes
Recomendaciones Clase I
Los pacientes que recibiesen previamente heparina no fraccionada deben continuar con ella teniendo en cuenta, incluso los que hayan recibido bloqueantes de los receptores IIb/IIIa (LOE C). Asimismo, deben recibir dosis extra de enoxaparina si la dosis previa recibida ha sido administrada entre 8 y 12 horas antes (LOE B).
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
En esta situación no debe utilizarse fondaparinux (LOE C).
5. Cirugía de bypass arterial coronario
Cirugía coronaria
Recomendaciones Clase I
La cirugía cardiaca urgente está indicada en los pacientes con anatomía coronaria sobre la que no se pueda realizar intervencionismo coronario percutáneo y que presenten isquemia recurrente, shock cardiogénico, fracaso cardíaco grave u otros signos de alto riesgo (LOE B). Se recomienda la cirugía cardiaca coronaria al mismo tiempo que se realicen correcciones quirúrgicas de defectos mecánicos (LOE B).
Recomendaciones Clase IIa
El soporte circulatorio mecánico debe utilizarse en los pacientes hemodinámicamente inestables o que requieren cirugía cardiaca urgente (LOE C).
Recomendaciones Clase IIb
La cirugía cardiaca coronaria de emergencia, en las seis primeras horas del comienzo de los síntomas, puede ser considerada en los pacientes en shock cardiogénico y que no son candidatos a intervencionismo coronario percutáneo o terapia fibrinolítica (LOE C).
Momento de la realización de la cirugía cardiaca coronaria urgente, en pacientes con infarto de miocardio con ST elevado, en relación al uso de agentes antiagregantes
Recomendaciones Clase I
No se debe suspender el tratamiento con aspirina (LOE C). Debe suspenderse el tratamiento con clopidogrel o ticagrelor al menos 24 horas antes de la cirugía cardiaca extracorpórea (LOE B). Los bloqueantes IIb/IIIa deben ser suspendidos entre 2 y 4 horas antes de la cirugía urgente (LOE B). El abciximab debe ser suspendido al menos 12 horas antes de la cirugía urgente (LOE B).
Recomendaciones Clase IIb
La cirugía coronaria urgente sin circulación extracorpórea en las 24 horas de la administración de clopidogrel o ticagrelor puede considerarse si los beneficios de la revascularización son superiores a los riesgos de sangrado (LOE B). La cirugía coronaria cardíaca urgente, tras cinco días de la administración de clopidogrel o ticagrelor y siete días después de la administración de prasugrel, puede ser considerada, si los beneficios de la revascularización temprana están por encima de los riesgos de sangrado (LOE C).
Cirugía coronaria
Recomendaciones Clase I
La cirugía cardiaca urgente está indicada en los pacientes con anatomía coronaria sobre la que no se pueda realizar intervencionismo coronario percutáneo y que presenten isquemia recurrente, shock cardiogénico, fracaso cardíaco grave u otros signos de alto riesgo (LOE B). Se recomienda la cirugía cardiaca coronaria al mismo tiempo que se realicen correcciones quirúrgicas de defectos mecánicos (LOE B).
Recomendaciones Clase IIa
El soporte circulatorio mecánico debe utilizarse en los pacientes hemodinámicamente inestables o que requieren cirugía cardiaca urgente (LOE C).
Recomendaciones Clase IIb
La cirugía cardiaca coronaria de emergencia, en las seis primeras horas del comienzo de los síntomas, puede ser considerada en los pacientes en shock cardiogénico y que no son candidatos a intervencionismo coronario percutáneo o terapia fibrinolítica (LOE C).
Momento de la realización de la cirugía cardiaca coronaria urgente, en pacientes con infarto de miocardio con ST elevado, en relación al uso de agentes antiagregantes
Recomendaciones Clase I
No se debe suspender el tratamiento con aspirina (LOE C). Debe suspenderse el tratamiento con clopidogrel o ticagrelor al menos 24 horas antes de la cirugía cardiaca extracorpórea (LOE B). Los bloqueantes IIb/IIIa deben ser suspendidos entre 2 y 4 horas antes de la cirugía urgente (LOE B). El abciximab debe ser suspendido al menos 12 horas antes de la cirugía urgente (LOE B).
Recomendaciones Clase IIb
La cirugía coronaria urgente sin circulación extracorpórea en las 24 horas de la administración de clopidogrel o ticagrelor puede considerarse si los beneficios de la revascularización son superiores a los riesgos de sangrado (LOE B). La cirugía coronaria cardíaca urgente, tras cinco días de la administración de clopidogrel o ticagrelor y siete días después de la administración de prasugrel, puede ser considerada, si los beneficios de la revascularización temprana están por encima de los riesgos de sangrado (LOE C).
6. Tratamiento médico
Beta bloqueantes
Recomendaciones Clase I
Deben iniciarse siempre por vía oral, en las primeras 24 horas en aquellos pacientes que no tengan contraindicaciones como insuficiencia cardiaca, bajo gasto cardiaco, riesgo de shock cardiogénico, asma activa, hiperreactividad bronquial o bloqueo cardíaco avanzado (LOE B). Debe continuarse su utilización después del alta hospitalaria (LOE B). En aquellos pacientes que presenten contraindicaciones debe reevaluarse su uso para determinar su posterior utilización (LOE C).
Recomendaciones Clase IIa
Pueden administrarse por vía intravenosa en aquellos casos que no presenten contraindicaciones y que se acompañen de hipertensión arterial o isquemia miocárdica persistente (LOE B).
Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Recomendaciones Clase I
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) deben administrarse en las primeras 24 horas en todos los pacientes con infarto anterior, insuficiencia cardíaca o fracción de eyección menor o igual al 40%, salvo contraindicaciones (LOE A). Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina deben utilizarse en aquellos pacientes intolerantes a los IECA (LOE B). Los antagonistas de la aldosterona pueden administrarse en aquellos pacientes sin contraindicaciones y que ya reciben tratamiento con IECA y beta bloqueantes y que a su vez tienen una fracción de eyección inferior al 40% y síntomas de insuficiencia cardíaca, o diabetes mellitus (LOE B).
Recomendaciones Clase IIa
Los IECA pueden ser de utilidad en todos los pacientes que no tengan contraindicaciones para su uso (LOE A).
Tratamiento de los lípidos
Recomendaciones Clase I
La terapia de alta intensidad con estatinas debe iniciarse o mantenerse en todos los pacientes que no presenten contraindicación para su uso (LOE B).
Recomendaciones Clase IIb
Es adecuado obtener un perfil lipídico en todos los pacientes, preferiblemente dentro de las 24 horas de presentación del infarto (LOE C).
7. Manejo de las complicaciones
Tratamiento del shock cardiogénico
Recomendaciones Clase I
Se recomienda la terapia de revascularización de emergencia, tanto a través de intervencionismo coronario percutáneo como mediante cirugía, independientemente del tiempo de retraso desde el comienzo del infarto (LOE B). En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica debe administrarse en todos los pacientes con shock cardiogénico que no son candidatos a intervencionismo coronario percutáneo o cirugía (LOE B).
Recomendaciones Clase IIa
El uso del balón de contrapulsación puede ser de utilidad en los pacientes con shock cardiogénico que no se estabilicen rápidamente con terapia farmacológica (LOE B).
Recomendaciones Clase IIb
Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda para soporte circulatorio pueden considerarse en los pacientes con shock cardiogénico refractario (LOE C).
Implante de desfibrilador automático implantable (DAI) antes del alta hospitalaria
Recomendaciones Clase I
Está indicado en pacientes con arritmias ventriculares sostenidas que aparezcan más de 24 horas después del infarto, comprobando que no se deben a isquemia reversible o transitoria, reinfarto o trastornos metabólicos (LOE B).
Implantación de marcapasos
Recomendaciones Clase I
El marcapasos temporal está indicado en bradiarritmias sintomáticas que no responden al tratamiento médico (LOE C).
Manejo de la pericarditis
Recomendaciones Clase I
La aspirina es el tratamiento recomendado en estos casos (LOE B).
Recomendaciones Clase IIb
La administración de paracetamol, colchicina u opiáceos, puede ser conveniente si la aspirina, incluso a altas dosis, no es efectiva (LOE C).
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
Los glucocorticoides y los antiinflamatorios no esteroideos son probablemente perjudiciales para el tratamiento de la pericarditis tras un infarto de miocardio con ST elevado (LOE B).
Anticoagulación
Recomendaciones Clase I
La terapia anticoagulante con antagonistas de la vitamina K debe iniciarse en los pacientes con fibrilación auricular y puntuación CHADS 2 mayor o igual a dos, portadores de válvulas cardíacas mecánicas, tromboembolismo venoso o con trastorno de hipercoagulabilidad (LOE C). La duración de una triple terapia con antagonistas de la vitamina K, aspirina y antiagregantes inhibidores de los receptores P2Y12 debe acortarse lo más posible, para limitar el riesgo de sangrado (LOE C).
Recomendaciones Clase IIa
El tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K es razonable en aquellos pacientes asintomáticos con trombos murales en el ventríc*** izquierdo (LOE C).
Recomendaciones Clase IIb
La terapia anticoagulante puede considerarse en pacientes con aquinesia o disquinesia apical anterior (LOE C). Debe considerarse el tratamiento con antagonistas de la vitamina K para mantener unos niveles de INR entre 2 y 2,5 en los pacientes que están recibiendo doble terapia antiagregante (LOE C).
8. Estratificación del riesgo
Utilización de test nos invasivos para detectar isquemia antes del alta hospitalaria
Recomendaciones Clase I
Las pruebas de isquemia no invasivas deben realizarse antes del alta hospitalaria, para tratar de descartar la presencia y extensión de isquemia inducible, fundamentalmente en aquellos pacientes en los que no se haya realizado coronariografía y no tienen un alto riesgo clínico (LOE B).
Recomendaciones Clase IIb
Los test de isquemia no invasivos de ser considerados antes del alta para evaluar el significado funcional de la estenosis de una arteria no responsable del infarto que se ha identificado en la coronariografía (LOE C).
Valoración de la función del ventríc*** izquierdo
Recomendaciones Clase I
Debe ser valorada en todos los pacientes (LOE C). Los pacientes que inicialmente presentan alteración de la fracción de eyección del ventríc*** izquierdo y que son posibles candidatos al implante de un DAI deben reevaluarse alrededor de 40 días después del alta (LOE B).
9. Plan de actuación tras el alta hospitalaria
Recomendaciones Clase I
Deben diseñarse sistemas de cuidados post-hospitalarios, a fin de prevenir los reingresos y facilitar una transición efectiva y coordinada entre los distintos niveles asistenciales (LOE B). Se recomiendan programas de prevención secundaria y de rehabilitación cardíaca basados en el ejercicio (LOE B). Debe proporcionarse a todos los pacientes un plan de cuidados claro y detallado que promueva la adherencia a la medicación, el cumplimiento de las visitas al equipo sanitario, la dieta apropiada y las actividades físicas, junto con adherencia a las intervenciones de prevención secundaria (LOE C). Debe proporcionarse a todos los pacientes una clara advertencia e insistencia en el cese del tabaco, así como en evitar ambientes con exposición a humo de tabaco (LOE A).
Juan B. López Messa, Antonio P. Alvarez Ruiz.
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia.
- ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST_segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012: 33: 2569-2619. [Resumen] [Artículos relacionados] Texto completo: [HTML] [PDF 2 Mb]
- Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, año 2012. Alvarez Ruiz A, López-Messa JB. [REMI 2012; 12(12): A159].
Fuente: http://www.medicina-intensiva.com/2013/02/A165.html
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